1. 신원진술서(KOR)

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1. 신원진술서(KOR)

[별지 제21호서식] 신 원 진 술 서(약식) (앞쪽) 성 명 한 자 주민등록번호 【 사 진 】사진파일 가능(3cm×4cm)ㆍ(3.5cm×4.5cm) 등록기준지 주 소 실거주지 직 장 직장명 : 소재지 : 연 락 처 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail : 학력 학 교 명 기 간 전 공 학 과 학 위 소 재 지. . ∼ . . . . ∼ . . . . ∼ . . 경력 기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명 기 간 직 책(직급) 상 벌 관 계(일자) . . ∼ . . . . ∼ . . . . ∼ . . 해외 거주 사실 거주 국가 기 간 거주 목적 동반 가족 . . ∼ . . . . ∼ . . 병역 군 별 기 간 병 과 최종 계급 미 필 사 유 . . ∼ . . 배우자 부모 자녀 관 계 성 명 생년월일 관 계 성 명 생년월일배우자 子女 父 子女 母 子女 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일작 성 자 성명 인(서명 또는 날인) 210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)] (뒤쪽) 개인정보 수집 및 이용 동의서 국가정보원, 국방부 및 경찰청은 「보안업무규정」 제46조(고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무의 수행에 필요한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다. ■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역 항목 성명(한자 포함), 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주소, 실거주지, 직장(직장명, 소재지 포함), 연락 처(직장전화, 휴대폰, E-mail 포함), 학력(학교명 등 포함), 경력(기관 또는 업체명 등 포함), 해외거 주사실(거주목적, 동반가족 등 포함), 병역사항, 가족관계(배우자, 부모, 자녀 포함) 수집ㆍ이용 목적 신원조사 및 사실관계의 확인 보유ㆍ이용 기간 2년 ※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ] ■ 민감정보 처리 안내 항목 정당ㆍ사회단체 경력 수집ㆍ이용 목적 신원조사 및 사실관계의 확인 보유ㆍ이용 기간 2년 ※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다. ☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ] ■ 고유식별정보 처리 안내 항목 주민등록번호 수집ㆍ이용 목적 신원조사 및 사실관계의 확인 보유ㆍ이용 기간 2년 ※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「보안업무규정」 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다. ☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다. [ ] 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않겠습니다. 20 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) (필요시) 법정대리인: (서명 또는 인) 연락처: 210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)] 개인정보 제공 동의서(약식) ■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다. ■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다. ■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. 유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지) ￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고, 「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다. ￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다. 년 월 일성명 (서명) ■ 본인 동의 ※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목 개인정보 민감정보 ￭ 주민 조회자료(경찰청) ￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) 개인정보 보유기관장귀하성 명 생년월일 서 명 개인정보 제공 동의 민감정보 제공 동의

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